Un interesante artículo de investigación cualitativa publicado en la revista electrónica Human Resources for Health (1) nos hace hoy avanzar nuestra reflexión en torno a la Gestión Clínica basada en los profesionales. Ya habíamos señalado con anterioridad la particularidad de los hospitales holandeses, con una estructura de gestión hospitalaria muy horizontal (2).
En ese ambiente, y bajo el título "La capacidad emprendedora de los médicos explicada: un estudio de caso de la dinámica intra-organizacional en los hospitales y clínicas especializadas holandesas", el artículo que hoy analizamos muestra la influencia que el estilo de gestión de las organizaciones sanitarias tiene sobre el comportamiento emprendedor de sus médicos. Y, salvadas las diferencias entre el sistema sanitario holandés y el español, sirve para analizar los factores que pueden influir en la pasividad de los médicos ante las propuestas de participación en la gestión sanitaria que hoy circulan por nuestro entorno.
FICHA DEL ARTÍCULO
Análisis
Dentro de las recientes reformas a que está siendo sometido el sistema sanitario holandés, con la introducción en 2006 de un régimen de aseguramiento universal privado garantizado por el Estado (2), la apertura de clínicas especializadas extrahospitalarias está alcanzando una enorme importancia en su configuración asistencial, debido a su eficiencia, su accesibilidad y su potencialidad para prestar una atención centrada en el paciente. A pesar de ello, y de la valoración positiva que la capacidad emprendedora tiene entre los médicos, sólo unos pocos se lanzan a esa aventura, y quienes muestran esa tendencia sufren, con frecuencia, importantes conflictos con quienes tienen la responsabilidad de gestión en las instituciones en las que trabajan. Desde la perspectiva neoinstitucional (3) (ver neo-institucionalismo en el apartado "Conceptos básicos"), el artículo analiza la relación, con frecuencia conflictiva, entre las lógicas del profesionalismo médico (basado en la autonomía profesional) y de la gestión sanitaria concebida como negocio (basada en valores como la eficiencia, calidad asistencial, desempeño) a partir de tres aspectos de la dinámica organizacional: la estructura de poder, la confluencia de intereses y las lógicas organizativas existentes en la institución.
La moderna concepción mercantilista de la asistencia sanitaria hace que los profesionales se sientan insatisfechos con el manejo de los recursos que se ponen a su alcance. Dependiendo de la conciencia que esto genere en la institución, podemos contemplar diferentes lógicas funcionando en la misma: la de mantenimiento del status-quo, la reformista con sedimentación de algunas innovaciones, la transformadora o la de conflicto entre diferentes visiones (una más defensiva y otra más en línea de transformación).
Se realizó una entrevista semiestructurada a cuatro médicos (dos de áreas médicas y dos de áreas quirúrgicas) y dos gestores de cada hospital, y a médicos y gestores de clínicas especializadas de distinto tamaño. Las entrevistas pretendían identificar la lógica (profesional médica o de negocio) dominante en cada uno de los entrevistados, y su experiencia dentro de la institución en la que presta sus servicios. Los resultados principales fueron los siguientes:
Comentario
El artículo tiene un alcance meramente exploratorio de la capacidad emprendedora de los médicos dentro del sistema sanitario holandés, medida sobre todo a través de la creación de pequeños negocios sanitarios, las clínicas especializadas extrahospitalarias, y poniéndola en relación con la dinámica existente dentro de las propias organizaciones sanitarias. Se pone el énfasis en la diferencia entre las lógicas empresarial y profesional, y en la necesidad de facilitar la adquisición de lógicas mixtas,profesionales-empresariales, tanto por parte de los médicos como de los gestores, para mejorar el funcionamiento de las instituciones; en este sentido, el caso de las pequeñas clínicas especializadas es revelador de la creación de ese tipo de dinámicas, que favorecen la satisfacción tanto de los gestores como de los profesionales implicados empresarialmente en las mismas, a diferencia de los profesionales que no participan en su gobierno o propiedad.
El ambiente en que los profesionales se desenvuelven, tanto en su entorno familiar y cultural como en las propias organizaciones en que prestan sus servicios, parece tener una influencia en esa capacidad de iniciativa. Todos ellos son factores a tener en cuenta a la hora de valorar la pasividad con que los profesionales de nuestro entorno acogen las llamadas a una mayor participación en la gestión de las instituciones sanitarias (4), e invita a reconsiderar la forma en que éstas son actualmente gestionadas, descentralizando la toma de decisiones para facilitar la aparición de espacios de iniciativa real para los profesionales.
Conceptos básicos:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FICHA DEL ARTÍCULO
Koelewijn WT, de Rover M, Ehrenhard ML, van Harten WH
Physician' entrepreneurship explained: a case study of intra-organizational dynamics in Dutch hospitals and specialty clinics
Human Resources for Health 2014; 12:28
- Antecedentes: La relación entre gestores y clínicos está cambiando, debido a las tensiones que sufre el sistema sanitario y a las continuas reformas a que se está viendo sometido.
- Objetivo: Analizar cómo la dinámica intra-organizacional entre gestores y médicos afecta a la decisión de estos últimos de fundar una clínica especializada extrahospitalaria.
- Metodología: Entrevista a médicos (27) y gestores (15) de cuatro hospitales y doce clínicas extrahospitalarias de Holanda.
- Resultados: Factores como la estructura de poder y los problemas de identificación de valores entre los médicos y con la institución llevan a los profesionales a la decisión de fundar una clínica extrahospitalaria propia, generando un "profesionalismo híbrido" en el que confluyen los valores clásicos del profesionalismo médico y la lógica de los negocios.
- Conclusiones: La propiedad compartida y unos incentivos que alineen los valores institucionales y profesionales facilitan la confluencia entre los valores profesionales y los propios de la lógica de los negocios.
Análisis
Dentro de las recientes reformas a que está siendo sometido el sistema sanitario holandés, con la introducción en 2006 de un régimen de aseguramiento universal privado garantizado por el Estado (2), la apertura de clínicas especializadas extrahospitalarias está alcanzando una enorme importancia en su configuración asistencial, debido a su eficiencia, su accesibilidad y su potencialidad para prestar una atención centrada en el paciente. A pesar de ello, y de la valoración positiva que la capacidad emprendedora tiene entre los médicos, sólo unos pocos se lanzan a esa aventura, y quienes muestran esa tendencia sufren, con frecuencia, importantes conflictos con quienes tienen la responsabilidad de gestión en las instituciones en las que trabajan. Desde la perspectiva neoinstitucional (3) (ver neo-institucionalismo en el apartado "Conceptos básicos"), el artículo analiza la relación, con frecuencia conflictiva, entre las lógicas del profesionalismo médico (basado en la autonomía profesional) y de la gestión sanitaria concebida como negocio (basada en valores como la eficiencia, calidad asistencial, desempeño) a partir de tres aspectos de la dinámica organizacional: la estructura de poder, la confluencia de intereses y las lógicas organizativas existentes en la institución.
La moderna concepción mercantilista de la asistencia sanitaria hace que los profesionales se sientan insatisfechos con el manejo de los recursos que se ponen a su alcance. Dependiendo de la conciencia que esto genere en la institución, podemos contemplar diferentes lógicas funcionando en la misma: la de mantenimiento del status-quo, la reformista con sedimentación de algunas innovaciones, la transformadora o la de conflicto entre diferentes visiones (una más defensiva y otra más en línea de transformación).
Se realizó una entrevista semiestructurada a cuatro médicos (dos de áreas médicas y dos de áreas quirúrgicas) y dos gestores de cada hospital, y a médicos y gestores de clínicas especializadas de distinto tamaño. Las entrevistas pretendían identificar la lógica (profesional médica o de negocio) dominante en cada uno de los entrevistados, y su experiencia dentro de la institución en la que presta sus servicios. Los resultados principales fueron los siguientes:
relaciones de poder
- la percepción de un nivel elevado de burocracia y de falta de capacidad para influir en la marcha de la organización se relacionan por los entrevistados con la existencia de una divergencia de intereses en el interior de la misma. En ello influye el tamaño de la institución, aunque en un caso concreto de gran hospital la existencia de cauces paralelos a los burocráticos para mejorar la participación de los profesionales (en concreto, encuentros bianuales entre el equipo directivo y los profesionales) reducía claramente la insatisfacción de estos últimos.En las clínicas especializadas, de menor tamaño y, en su mayoría, enfocadas en una sóla especialidad, la capacidad de influencia en la organización era mejor percibida, sobre todo entre los médicos que eran socios de dichas clínicas, no tanto entre los asalariados de las mismas.
- dado que la mayoría de especialistas holandeses trabajan en equipos de profesionales autónomos, el hecho de ser asalariado era percibido negativamente por la menor autonomía percibida en esta situación la existencia de incentivos financieros contribuía a alinear los intereses de los médicos y los gestores
- divergencia de intereses: intensamente percibida cuanto menor era la participación de los profesionales en la gestión de la institución, también era un factor importante de insatisfacción profesional cuando dicha divergencia era percibida dentro del propio grupo de profesionales. En el caso de las clínicas extrahospitalarias, los médicos implicados en la propiedad y gestión de las mismas estaban más satisfechos y mostraban un mayor alineamiento de intereses profesionales y empresariales, facilitado por la existencia de incentivos relacionados con el desempeño, aunque todo ello se reducía a medida que era mayor el tamaño de la clínica.
- lógicas existentes: con frecuencia existía divergencia de intereses entre profesionales imbuidos por la lógica empresarial y aquéllos más identificados con el profesionalismo clásico, y entre estos y la administración del centro cuando la relación de poder era menos participativa, originando una dinámica defensiva.
Comentario
El artículo tiene un alcance meramente exploratorio de la capacidad emprendedora de los médicos dentro del sistema sanitario holandés, medida sobre todo a través de la creación de pequeños negocios sanitarios, las clínicas especializadas extrahospitalarias, y poniéndola en relación con la dinámica existente dentro de las propias organizaciones sanitarias. Se pone el énfasis en la diferencia entre las lógicas empresarial y profesional, y en la necesidad de facilitar la adquisición de lógicas mixtas,profesionales-empresariales, tanto por parte de los médicos como de los gestores, para mejorar el funcionamiento de las instituciones; en este sentido, el caso de las pequeñas clínicas especializadas es revelador de la creación de ese tipo de dinámicas, que favorecen la satisfacción tanto de los gestores como de los profesionales implicados empresarialmente en las mismas, a diferencia de los profesionales que no participan en su gobierno o propiedad.
El ambiente en que los profesionales se desenvuelven, tanto en su entorno familiar y cultural como en las propias organizaciones en que prestan sus servicios, parece tener una influencia en esa capacidad de iniciativa. Todos ellos son factores a tener en cuenta a la hora de valorar la pasividad con que los profesionales de nuestro entorno acogen las llamadas a una mayor participación en la gestión de las instituciones sanitarias (4), e invita a reconsiderar la forma en que éstas son actualmente gestionadas, descentralizando la toma de decisiones para facilitar la aparición de espacios de iniciativa real para los profesionales.
Conceptos básicos:
- Neoinstitucionalismo: Teoría dentro del ámbito de la sociología y la política que concibe el desarrollo y funcionamiento de las instituciones dentro de la sociedad en un proceso de búsqueda de legitimación en relación a otras instituciones, y no tanto, como afirma el "viejo institucionalismo", como respuesta a decisiones sociales y políticas expresas. Además, analiza la influencia que las instituciones tienen en el comportamiento de sus miembros, centrándose no tanto en la existencia de normas o deberes como de dinámicas cognitivas que condicionan las actitudes de los individuos. Entre ellas encontramos las llamadas "lógicas", creencias y normas culturales que estructuran la forma de pensar y la toma de decisiones dentro de la organización, dentro del marco social en que ésta se encuentra.
- Profesionalismo médico: Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el servicio a los ciudadanos. El ejercicio de la profesión médica exige anteponer los intereses del paciente a los del propio médico, base de la confianza que el paciente deposita en el médico. (Organización Médica Colegial de España. Profesión médica, profesional médico, profesionalismo médico. Madrid; 2010) (5)
- Entrevista semiestructurada: Entrevista realizada con cierto grado de flexibilidad, en la que, una vez determinada la información a recoger, se realizan preguntas abiertas que permitan introducir matices en las respuestas, entrelazar contenidos, etc.
Miguel Ángel García Pérez, médico especialista en
Medicina
Familiar y Comunitaria, doctor en Medicina
y director médico
de la Revista Madrileña de Medicina
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Koelewijn WT, de Rover M, Ehrenhard ML, van Harten WH. Physician' entrepreneurship explained: a case study of intra-organizational dynamics in Dutch hospitals and specialty clinics. Human Resources for Health 2014; 12:28. Disponible en http://www.human-resources-health.com/content/12/1/28 [último acceso, 15 de junio de 2014]
- García Pérez MA. La Medicina en otros Sistemas Sanitarios. Holanda. Revista Madrileña de Medicina. 2013;1:10-19. Disponible enhttp://www.amyts.es/images/stories/REVISTA_pdfs/Revista2013abril1CHolanda.pdf [último acceso, 15 de junio de 2014]
- Greenwood R, Hinings CR. Understanding radical organizational change: bringing together the old and new institutionalism. Academy of Management Review. 1996; 21:1022-1054. Disponible enhttp://gul.gu.se/public/pp/public_courses/course42672/published/1301995190240/resourceId/16896074/content/Greenwood & Hinings.pdf [último acceso, 15 de junio de 2014]
- García Pérez MA. Las dificultades de la Gestión Clínica (1): Jornada FACME. Revista Madrileña de Medicina. 2013;14 (en prensa). Disponible en http://www.amyts.es/index.php?option=com_content&view=article&id=4077:las-dificultades-de-la-gestion-clinica-jornada-facme&catid=171:gestion&Itemid=334 [último acceso, 15 de junio de 2014]
- Organización Médica Colegial de España. Profesión médica, profesional médico, profesionalismo médico. Madrid; 2010. Disponible en http://www.cgcom.es/sites/default/files/profesionalismo.pdf#17 [último acceso, 20 de junio de 2014]